8 Ekim 2012 Pazartesi

DİPLOMA KAYIP DİLEKÇE ÖRNEĞİ


AÇIK ÖĞRETİM LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA

Açık Öğretim Lisesinin …..………………… numaralı öğrencisi iken mezun oldum. Ekte sunduğum belge(ler) doğrultusunda, aşağıda kutucuğunu işaretlediğim belgenin tarafıma verilmesini arz ederim.
Çıkma Belgesi
Diploma (İADE : Basılmış ve AÖL Müdürlüğüne geri gönderilmiş diploma)
Diploma (MAZERET : Belge – bilgi eksikliğinden dolayı basılamamış diploma)
Diploma. Çıkma Belgemi kaybettim.(Kayıp ilanı vermediğimden dolayı doğabilecek hukuki sorumluluk tarafıma aittir.)
Diploma Kayıp
Diploma Kayıp (Diploma kayıp ilanı vermediğimden dolayı doğabilecek hukuki sorumluluk tarafıma aittir.)
….. / ….. / 20 .....

KENDİSİ VELİSİ VEKİLİ


Adı – soyadı Adı – soyadı Adı - soyadı
imza imza imza


Ek(ler) :
1.
2.

Adres : ………………………………………………………………

……………………………………………………………… İlçesi : ………... …. İli : ……………

Telefon : 0 …….. - ……… …… ……
(
Alan kodu ile birlikte yazınız)

Öğrencinin Kimlik Bilgileri
T.C. Kimlik No : ………………………………
Adı ve Soyadı : ………………………………
Baba Adı : ………………………………
Ana Adı : ………………………………
Doğum Tarihi : …… / …… / ………………

DİKKAT!
  • Yukarıda adı geçen belgeler,
  1. 18 yaşını doldurmuş öğrencinin kendisi veya noterden vekil tayin ettiği kişi,

  1. 18 yaşını doldurmamış öğrencinin, veli (anne-baba) veya velinin noterden vekil tayin ettiği kişi tarafından alınabilecektir.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder

Elden ödenen kira bedeli kabul olur mu