DİPLOMA KAYIP DİLEKÇE ÖRNEĞİ

AÇIK ÖĞRETİM LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE

ANKARA

Açık Öğretim Lisesinin …..………………… numaralı öğrencisi iken mezun oldum. Ekte sunduğum belge(ler) doğrultusunda, aşağıda kutucuğunu işaretlediğim belgenin tarafıma verilmesini arz ederim.

Çıkma Belgesi

Diploma (İADE : Basılmış ve AÖL Müdürlüğüne geri gönderilmiş diploma)

Diploma (MAZERET : Belge – bilgi eksikliğinden dolayı basılamamış diploma)

Diploma. Çıkma Belgemi kaybettim.(Kayıp ilanı vermediğimden dolayı doğabilecek hukuki sorumluluk tarafıma aittir.)

Diploma Kayıp

Diploma Kayıp (Diploma kayıp ilanı vermediğimden dolayı doğabilecek hukuki sorumluluk tarafıma aittir.)

….. / ….. / 20 .....

KENDİSİ VELİSİ VEKİLİ

Adı – soyadı Adı – soyadı Adı - soyadı

imza imza imza

Ek(ler) :

1.

2.

Adres : ………………………………………………………………

……………………………………………………………… İlçesi : ………... …. İli : ……………

Telefon : 0 …….. - ……… …… ……
(Alan kodu ile birlikte yazınız)

Öğrencinin Kimlik Bilgileri

T.C. Kimlik No : ………………………………

Adı ve Soyadı : ………………………………

Baba Adı : ………………………………

Ana Adı : ………………………………

Doğum Tarihi : …… / …… / ………………

DİKKAT!

• Yukarıda adı geçen belgeler,

1. 18 yaşını doldurmuş öğrencinin kendisi veya noterden vekil tayin ettiği kişi,

2. 18 yaşını doldurmamış öğrencinin, veli (anne-baba) veya velinin noterden vekil tayin ettiği kişi tarafından alınabilecektir.