Rapor
Düzeltimi için Dilekçe Örneği;
T.C
SOSYAL
GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
İSTANBUL
SAĞLIK İŞLERİ İL MÜDÜRLÜĞÜ
|
Hastanın
Kurumu: |
|
|
Hasta
adı soyadı:
|
|
|
Hasta
sicil veya tahsis no:
|
|
|
Hasta
karne no: |
|
|
(Bağ
-kur için yakınlık kodu): |
|
|
Rapor
tarihi: |
|
|
Rapor
no: |
|
|
Hatanın
niteliği: |
|
Yapılan
hatanın düzeltilip hasta mağduriyetinin giderilmesini saygılarımla
arz ederim.
...../......./.......
Adres:
Dilekçeyi verenin Ad ve Soyadı
Tel:
İmza
Not:
Raporun aslı gibidir onayı yapılmış fotokopisi ,karne ön yüz
fotokopisini ve dilekçenin posta yolu ile gönderilmesi veya elden
teslim edilmesi gerekmektedir.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder