Gri Pasaport Talep Formu

T.C

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ

PERSONEL DAİRESİ BAŞKANLIĞI

Sayı : B.30.2.İST.0.71.00.00/ ...../......./….

Konu:Hizmet Damgalı Pasaport talebi.

İSTANBUL EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE

İLGİ : 5682 sayılı Pasaport Kanunu 14/B maddesi gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen görevli,

eş ve çocuklarına hizmet damgalı pasaport verilmesini arz/rica ederim.

Yetkili Amir ve imzası

FOTOĞRAF (KENDİSİ) (Mutlaka Dolacak) (Mühür)

FOTOĞRAF (EŞİ) (Mühür)

FOTOĞRAF (ÇOCUK) (Mühür)

FOTOĞRAF (ÇOCUK) (Mühür)

FOTOĞRAF (ÇOCUK) (Mühür)

(Fotoğraflar talep formunu düzenleyen kurum tarafından mühürlenecektir)

N Ü F U S - H Ü V İ Y E T K A Y D I

	Çalışan (Mutlaka Dolacak)	Çalışanın Eşi (Alacaksa)	Çocuk (Alacaksa)	Çocuk (Alacaksa)	Çocuk (Alacaksa)
T.C. Kimlik No
Soyadı
Adı
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl)
Medeni Hali
N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ
İli
İlçesi
Mahalle/Köy
Cilt No.
Aile Sıra No.
Sıra No.
Verildiği Yer
Veriliş Tarihi
Cüzdan Seri-No.

PASAPORT ALACAK PERSONELİN

Adı Soyadı					Kadro Derecesi
Görev Unvanı			Kamu Personelidir  Kamu Personeli Değildir 		Rakamla	Yazıyla
Yurtdışında Görevlendirildiği Tarih		Başlangıç		Bitiş
		…./…./…. (Gün/Ay/Yıl)		…./…./…. (Gün/Ay/Yıl)
Gideceği Ülke
Hak Sahibinin İkametgah Adresi ve İş/Ev Tel. No. E-Posta Adresi

Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım.

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ederim.

Hak sahibinin Adı, Soyadı, İmzası

(Hak Sahibi Mutlaka İmzalayacak)

Yetkili Amir

Adı soyadı İmzası

…../…../…..

PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hizmet damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. …./…./…. Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZA

ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ:

GEREKLİ OLAN BELGELER

1-T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı (Hak Sahibi ve pasaport alacağı aile fertlerinin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerekmektedir.)

2-Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf (Cepheden çekilmiş, arka fon rengi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun)

3-Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.

4-Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi.

5-Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakat namesi.

6-Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesinin aslı.

7-Bedensel, zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sürekli bakıma muhtaç ibareli sağlık kurulu raporu.

8-Mahkemelerce verilen velayet veya vasi kararları.

DİĞER HUSUSLAR

• Hizmet Damgalı Pasaportlar, 5682 sayılı Pasaport Kanununun 14/B maddesinde belirtilen kişilere verilir
• Hizmet Damgalı Pasaportlar ilgilinin görev süresi dikkate alınarak düzenlenir.
• Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur.
• Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formunun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır.
• Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir, değişiklikler ise beklenmeksizin anında bildirilecektir.
• Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hizmet damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın 1 Ocak tarihinde bulundukları İl Emniyet Müdürlüğünde olacak şekilde göndermeleri gerekmektedir.
• Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır.
• Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde yetkili kılınan kişilerin imza sirküleri kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir.
• Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılmalıdır.
• Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formunun ön yüzündeki kadro derece bölümü boş bırakılamaz.
• Hizmet damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir.
• Hizmet Damgalı Pasaportun süresi olsa dahi, daha sonra farklı bir göreve gidişte Hizmet Damgalı Pasaport formu kurumca tanzim edilerek, sisteme kaydedilmek üzere ilgili Emniyet Müdürlüklerine gönderilmelidir. Form getirilmeden çıkış yapılırsa, illegal çıkıştan şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumlu olacaktır.
• Adlarına görev süresinden daha uzun süreli hizmet damgalı pasaport düzenlenen görevli, eş ve çocuklarının görevle ilgili seyahatini tamamlamasını takiben, geçerliliği devam eden hizmet damgalı pasaportlar birimlerinde muhafaza edilecektir. Hizmet damgalı pasaportun özel seyahatlerde kullanılması halinde şahıs ve pasaportu kullandıran kurum sorumludur.
• Kurumlarca muhafaza altına alınan süresi biten pasaportlar, pasaport müracaatında bulunan İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir.
• Hizmet Damgalı Pasaport Talep Formu Gideceği Ülke bölümüne görevlinin gideceği ülkelerden en az bir tanesi yazılacaktır.