Yeşil Pasaport Talep Formu

T.C

İstanbul Üniversitesi Rektörlüğü

Personel Daire Başkanlığı

Sayı:

Konu: Hususi Damgalı Pasaport Talep Formu

İSTANBUL EMNİYET MÜDÜRLÜĞÜNE

5682 sayılı Pasaport Kanunu gereği aşağıda açık kimliği, görev unvanı ve kadro derecesi belirtilen personele, eş ve çocuklarına hususi pasaport verilmesini arz/rica ederim.

Yetkili Amir

İmzası

FOTOĞRAF (KENDİSİ) (Mutlaka Dolacak) (Mühür)

FOTOĞRAF (EŞİ) (Mühür)

FOTOĞRAF (ÇOCUK) (Mühür)

FOTOĞRAF (ÇOCUK) (Mühür)

FOTOĞRAF (ÇOCUK) (Mühür)

N Ü F U S - H Ü V İ Y E T K A Y D I

	Çalışan (Mutlaka Dolacak)	Çalışanın Eşi (Alacaksa)	Çocuk (Alacaksa)	Çocuk (Alacaksa)	Çocuk (Alacaksa)
T.C. Kimlik No
Soyadı
Adı
Baba Adı
Ana Adı
Doğum Yeri
Doğum Tarihi (Gün-Ay-Yıl)
Ad-Soyad-Yaş Değişikliği Var mı
Medeni Hali
N Ü F U S A K A Y I T L I O L D U Ğ U Y E R B İ L G İ L E R İ
İli
İlçesi
Mahalle/Köy
Cilt No.
Aile Sıra No.
Sıra No.
Verildiği Yer
Veriliş Tarihi
Cüzdan Seri-No.
Kurum Sicil No
Emekli Sicil No
MEMURUN GÖREV ÜNVANI	………………………………………..…….(Örneğin:Öğretmen, Şube Müdürü, Daire Başkanı, Uzmun Doktur gibi)
KADRO DERECESİ	1- 657 Sayılı D.M.K.'ya tabi ……….(1. veya 2. veya 3.) derece kadrodadır.
	2- 657 Sayılı D.M.K.'ya tabi ……….(1. veya 2. veya 3.) kadro derece karşılığı sözleşmeli memurdur.
	3- Kadro karşılığı olmaksızın sözleşmeli personel olup kesenekleri ……(1. veya 2. veya 3.) dereceden kesilerek T.C. Emekli Sandığına yatırılmaktadır.
	4- Diğerleri: Örnek(Belediye Bşk. vb.)
	(BOŞ BIRAKILAN ALANA MEMUR HANGİ KADRO DERECEDE ÇALIŞIYOR İSE ÇALIŞTIĞI KADRO DERECESİ YAZILACAKTIR.)

Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylarım.

……../………./……….

Talep Sahibinin MÜHÜR

Adı,Soyadı ,İmzası

Personel Birim Amiri

PASAPORT ALACAK REŞİT ÇOCUK VARSA HAK SAHİBİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR. (TAAHHÜT BELGESİ) Kendisine hususi damgalı pasaport talebinde bulunduğum ergin ve veya/ergin olmayan çocuğum/çocuklarımın öğrenci olduğunu, herhangi bir işte çalışmadığını, öğrenciliği hariç birlikte yaşadığımızı, bekar olduğunu ayrıca bu hususların değişmesi halinde çocuğuma aldığım/alacağım pasaportu iade edeceğimi taahhüt ederim. ...../...../....... Hak Sahibinin Adı Soyadı İMZASI

HAK SAHİBİNİN İKAMET ADRESİ:

EV TEL NO : İŞ TEL NO : CEP TEL NO: E-MAİL ADRESİ :

ÖĞRENİM GÖREN ÇOCUĞUN ADRESİ :

GEREKLİ OLAN BELGELER

1- Üzerinde T.C. Kimlik Numarası yazılı nüfus cüzdanı aslı ve fotokopileri(Hak Sahibi ve Pasaport alacağı aile fertlerin 15 yaşından büyük çocukların nüfus cüzdanlarında fotoğraf olması gerkmektedir.)

2- Pasaport alacak her kişi için iki adet Biometrik Fotoğraf(Cepheden çekilmiş, arka fon regi beyaz ve ICAO Standartlarına uygun)

3- Maliye Bakanlığınca her yıl belirlenen cüzdan bedelinin yatırıldığına dair dekont.

4- Daha önce herhangi bir pasaport alınmışsa getirilmesi.

5- Reşit olmayan çocuklar için kanuni mümessillerinin muvafakatnamesi.

6- Öğrenim gören çocuklar için öğrenim belgesi (Öğrenim belgesinin aslı gerekmektedir.)

7- Bedensel, Zihinsel veya ruhsal özürlerinden en az biri nedeniyle sürekli bakıma muhtaç durumda bulunan çocuklar için resmi sağlık kurumlarının düzenlediği sürekli bakıma muhtaç raporu ve velayet veya vasi kararı.

DİĞER HUSUSLAR

*Bu form düzenlendiği tarihten itibaren onbeş (15) gün geçerlidir.

*Bu form üzerindeki bilgilerin eksik veya hatalı olması durumunda formu düzenleyen kurum sorumludur.

*Formun ön ve arka yüzü tek sayfada olmalıdır.

*Merkez teşkilatları imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar 81 İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.

*Taşra Teşkilatında görev yapan personel için, hususi damgalı pasaport talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişilerin imza sirkülerini her yılın ocak ayının son gününe kadar bulundukları İl Emniyet Müdürlüğüne göndermeleri gerekmektedir.

*Talep formu imzalamaya yetkili kılınan kişilerce imzalanmalı ve mühürlü olmalıdır.

*Talep formunu imzalamaya yetkili kılınan kişinin değişmesi halinde derhal kurumun bulunduğu İl Emniyet Müdürlüğüne gönderilecektir.

*Müracaat edecek kişi hangi İl Emniyet Müdürlüğünden müracaat edecekse müracaat edilecek, İl Emniyet Müdürlüğüne hitaben yazılmalıdır.

*Hususi damgalı pasaport almış çalışan personelin kadro derecesinin değişmesi, başka bir kuruma geçmesi ve eşlerinden boşanmaları durumunda kurum tarafından derhal pasaport aldıkları il Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir.

*Bu form hükümlü ve tutuklular için doldurulmaz.(Eş ve Çocuklar Dahil)

*Hususi damgalı pasaport almış personelden hükümlü veya tutuklanmış olan var ise derhal pasaport aldıkları İl Emniyet Müdürlüğüne bildirilecektir. .